is Íslenska en English

Lokaverkefni (Doktors) Háskóli Íslands > Heilbrigðisvísindasvið > Doktorsritgerðir - Heilbrigðisvísindasvið >

Vinsamlegast notið þetta auðkenni þegar þið vitnið til verksins eða tengið í það: http://hdl.handle.net/1946/23410

Titill: 
  • Titill er á ensku Diagnosis of male depression in the community and its correlation with cortisol and testosterone
  • Greining þunglyndis karla í samfélaginu og tengsl þess við kortisól og testósterón
Námsstig: 
  • Doktors
Efnisorð: 
Útdráttur: 
  • Útdráttur er á ensku

    Background: Gender (sex) differences have been prominent in epidemiological studies of mood disorders with female preponderance in depression and anxiety and male preponderance in externalizing symptoms, conduct disorder and alcohol and/or substance abuse. Furthermore, a recent study showed, when traditional and alternative symptoms were combined in detection of depression, the gender differences in prevalence rate were eliminated. On the other hand suicide rate has been much higher for males, but the suicide act is believed to be a form of inward aggression and related to mental disorders in the majority of cases. A specific “male depressive syndrome” has been suggested with symptoms of low stress tolerance, acting-out behaviour, low impulse control and substance abuse. The involvement of the hypothalamic pituitary adrenal axis has also been suggested in a paradigm called “anxiety/aggressive driven depression” in relation with elevation of cortisol and lowering of serotonin levels. The involvement of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis and thus testosterone has also been related to male depression but the relationship has been less clear. Little is still known about psychotropic drug use by gender or if the same trend for female/male (F/M) odds ratios would be observed as in epidemiological studies.
    Aims: The main overall aim of this thesis was to improve detection and thus treatment of depression among males. Firstly, by investigating psychotropic drug use by gender compared to drugs for acid related disorders and non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) use (Study II). Secondly, by testing the sensitivity and specificity of the Gotland Male Depression Scale (GMDS) in a community study (Study I). Furthermore, to test the validity of the GMDS with comparison to both the Beck’s Depression Inventory (BDI) and MDD diagnosis according to (DSM-IV). Thirdly, by exploring in community settings, a possible correlation between male depression and the hormones cortisol and testosterone (Study I).
    Material and methods: In a national prescription database study all those persons who purchased psychotropic drugs in pharmacies for the period 2004-2013 were selected (Study II). Data for psychotropic drug use were extracted along with data on drugs for acid related disorders and NSAID drug use for comparison. The study base contained 255.662 individuals and 1.189.157 patient years. In a community study (Study I) 534 males where screened for possible depression by a general health questionnaire, GMDS and BDI. For comparison 137 males with possible depression and controls were examined by psychiatric interview. The specificity, sensitivity and validity of GMDS was tested both with comparison to BDI and diagnosis of major depressive disorder (MDD) according to the psychiatric examination of two experienced psychiatrists (DSM-IV). In a nested case control study of 51 males, five saliva cortisol samples and two saliva testosterone samples were measured on a single day.
    Results: In 2013 a significant gender difference was observed but comparable female/male (F/M) odds ratio for antidepressants and tranquilizers-hypnotics use with odds ratio 1.910 (CI 0.95, 1.869, 1.952) and 1.869 (CI 0.95, 1.832, 1.907) respectively. The only drug category investigated with male preponderance was methylphenidate with F/M odds ratio of 0.617 (CI 0.95, 0.585, 0.650). All drug categories investigated had increased use in the period except NSAID which decreased (20.1% to 15.7%, p<0.0001). However, there was no change in antidepressant use for males (p=0.5887, chi-square test for trend). Furthermore, males were more likely to receive antidepressant prescriptions for 1-2 years in the period and females more likely to receive prescriptions for 3-10 years (OR=1.427, CI 0.95, 1.389, 1.466, p<0.0001). In Study I an ROC-curve analysis gave an AUC (area under curve) of 0.945 (95% CI 0.923–0.968) when GMDS was tested against BDI. When both scales were tested against MDD, according to DSM-IV, the GMDS had AUC=0.861 (95% CI 0.800–0.921) and BDI had AUC=0.822 (95% CI 0.751–0.893). The estimated prevalence of MDD was 14–15%. Untreated males with MDD had significantly higher evening cortisol (22 h, p=0.024). Significantly higher evening cortisol correlated also with a history of physical disorder (p=0.028, excluding psychotropics p=0.014), a history of any mental disorder and MADRS score ≥ 20 (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, p=0.047, excluding psychotropics p=0.007). High cortisol, measured as AUC, correlated with a high MADRS score in untreated males (p=0.034). Saliva evening testosterone was significantly higher in depressive males, according to MADRS (p=0.028) and BDI (p=0.036). A correlation was also observed between elevated evening cortisol and evening testosterone levels (p=0.021). However, simultaneous testing of cortisol and testosterone did not increase the specificity of detecting depression.
    Conclusions: Our study showed that males were less likely to use antidepressants but more prone to have shorter duration of treatment. There was a significant increase in the prevalence of antidepressant use in the period but there was no change for males. The only drug category investigated with male preponderance use was methylphenidate. The GMDS proved to be a valid screening tool and the estimated prevalence of male depression was higher than has previously been reported. Evening saliva measurements seem to be most informative in correlation with the mental health variables tested. Cortisol seems to be more of an indicator of allostatic load than to be specific for depression while testosterone might be more specific for depression. There was a significant correlation between elevated cortisol and testosterone in the evening for depressed males, which might offer explanations of externalizing symptoms. The overall results indicate that male depression is underdetected and undertreated. Furthermore, active screening for male depression can be recommended with GMDS in clinical practice. Further studies and longitudinal studies are needed to explore the relationship of cortisol and testosterone as these measurements might be supportive in detecting male depression.
    Strengths and limitations: The main limitation of Study I was its low participation rate in the screening phase (25%) which limits the generalisability of the estimated prevalence. In the nested case control study the main limitation was its small sample size and therefore lack of power to detect weaker correlations. However, the main strength was that the study was community based and thus able to avoid many confounders e.g. selection bias. Furthermore, all interviews were conducted by two trained psychiatrists. In Study II the main limitation was the same as its strength that is the study had considerable power or was even overpowered due to large sample size. The study was therefore vulnerable for type I error, i.e. risk of accepting significant difference where perhaps none truly exists or too small to be of any interest.

  • Bakgrunnur: Kynjamunur hefur verið áberandi í faraldsfræðilegum rannsóknum á lyndisröskunum þar sem kvíðasjúkdómar og þunglyndi hafa verið algengari meðal kvenna en hegðunarraskanir og misnotkun á áfengi og/eða annarra vímuefna hafa verið algengari meðal karla. Nýleg bandarísk rannsókn sýndi á hinn bóginn að þegar óhefðbundnum einkennum var bætt við hefðbundin einkenni þunglyndis hvarf kynjamunur á algengi. Jafnframt er þekkt að sjálfsvíg eru mun algengari meðal karla, en sjálfsvíg eru talin vera form árásargirni sem beinist inn á við. Einnig er talið að sjálfsvíg tengist geðsjúkdómum í meirihluta tilfella. Lýst hefur verið sérstöku „þunglyndi karla“ sem einkennist af lágu þoli gegn álagi ásamt árásargirni, hvatvísi og misnotkun áfengis og annara vímugjafa. Mögulegum þætti undirstúku-heiladinguls-nýrnahettu öxulsins hefur einnig verið lýst í hugtaki sem kalla mætti „kvíða/árásagirni drifið þunglyndi“ í tengslum við hækkun á kortisóli samtíma lækkun á serótóníni. Einnig hefur verið lýst mögulegum þætti undirstúku-heiladinguls-kynkirtla öxulsins og testósteróns í tengslum við þunglyndi meðal karla en það samband er þó óljóst. Enn er lítið vitað um geðlyfjanotkun eftir kyni og hvort sama tilhneiging birtist í þeirri notkun og í því algengi sem lýst hefur verið í faraldsfræðilegum rannsóknum.
    Markmið: Heildarmarkmið þessa verkefnis var að bæta greiningu og þannig meðferð á þunglyndi meðal karla. Í fyrsta lagi með því að kanna geðlyfjanotkun eftir kyni og bera þá notkun saman við notkun bólgueyðandi og sýrulækkandi lyfja (Study II). Í öðru lagi með því að meta í samfélagsrannsókn næmi og sértækni og um leið gildi Gotlands-skalans (GMDS) við mat á hugsanlegu þunglyndi meðal karla, samanborið við Becks skalann (BDI) og mat geðlæknis (DSM-IV) (Study I). Í þriðja lagi að kanna möguleg tengsl kortisóls og testósteróns við þunglyndi karla í sömu samfélagsrannsókn (Study I).
    Efni og aðferðir: Í rannsókn byggðri á lyfjagagnagrunni landlæknis voru allar útleystar ávísanir einstaklinga helstu geðlyfja úr apótekum á tímabilinu 2004-2013 valdar. Til samanburðar voru valdar útleystar ávísanir sýruhemjandi og bólgueyðandi lyfja. Grunnurinn innihélt 255.662 einstaklinga og 1.189.157 sjúklingaár (Study II). Í samfélagsrannsókn voru 534 karlar skimaðir með almennum spurningarlista, GMDS og BDI fyrir mögulegu þunglyndi (Study I). Til samanburðar voru 137 karlar með möglegt þunglyndi ásamt viðmiðunarhópi metnir í geðlæknisviðtali. Gildi GMDS, næmi og sértækni var metið bæði með samanburði við BDI og mat geðlæknis á alvarlegu þunglyndi (MDD skv. DSM-IV). Samtímis voru gerðar munnvatnsmælingar á undirhópi rannsóknarinnar á 51 karli þar sem mæld voru fimm kortisólsýni og tvö testósterónsýni sem tekin voru á sama degi.
    Niðurstöður: Árið 2013 reyndist marktækur kynjamunur en sambærilegt kynjahlutfall (kvk/kk) í algengi notkunar þunglyndis- 1,910 (CI 0,95, 1,869-1,952) og svefn- og róandi lyfja 1,869 (CI 0,95; 1,832-1,907) (Study II). Eini lyfjaflokkurinn þar sem algengi notkunar var meira meðal karla reyndist metýlfenidat með kynjahlutfallið kvk/kk 0.617 (CI 0,95; 0.585-0.650). Algengi notkunar jókst í öllum lyfjaflokkum sem kannaðir voru á tímabilinu nema á bólgueyðandi lyfjum þar sem notkun fór úr 20,1% í 15,7% (p<0,0001). Þó notkun ykist á þunglyndislyfjum á tímabilinu reyndist breyting á notkun karla ómarktæk (p=0,5887, chi-square test for trend). Jafnframt reyndust karlar líklegri til að fá ávísað þunglyndislyfjum í 1-2 ár, en konur líklegri til að fá ávísað í 3-10 ár á tímabilinu (OR=1,427, CI 0,95; 1,389-1.466, p<0,0001). Í samfélagsrannsókninni (Study I) var gildi GMDS metið með ROC greiningu með samanburði við BDI og var þá flatarmál undir ferli (AUC) 0,945 (0,95 CI; 0,923–0,968). Þegar báðir skalarnir voru bornir saman með sömu aðferð við greiningarniðurstöðu geðviðtals á alvarlegu þunglyndi (MDD, DSM-IV) reyndist GMDS hafa AUC 0,861 (0,95 CI; 0,800–0,921) og BDI var AUC 0,822 (0,95 CI; 0,751–0,893). Algengi þunglyndis var metið 14-15%. Ómeðhöndlaðir þunglyndir karlar reyndust hafa marktækt hærra kortisól kl. 22 (p=0,024). Marktækt hærra kortisól að kvöldi reyndist einnig hafa samband við sögu um líkamlegan sjúkdóm (allur hópur p=0,028; án geðlyfja p=0,014), sögu um geðsjúkdóm (p=0,039; án geðlyfja p=0,005) og þunglyndi samkvæmt MADRS ≥ 20 skalanum (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, p=0,047; án geðlyfja p=0,007). Hátt heildar kortisól mælt sem flatarmál undir ferli (AUC) reyndist hafa marktækt samband við hátt MADRS skor hjá ómeðhöndluðum körlum (p=0,034). Testósterón í munnvatnssýnum karla mælt að kvöldi kl. 22 reyndist marktækt hærra hjá þeim sem voru þunglyndir samkvæmt MADRS (p=0,028) og BDI (p=0,036) skölunum. Einnig reyndist marktæk fylgni milli hækkunar á kortisóli og hækkunar á testósteróni að kvöldi hjá þunglyndum körlum (p=0,021). Hins vegar reyndist samtímis mæling á kortisóli og testósteróni ekki auka sértækni við greiningu þunglyndis.
    Ályktanir: Í seinni rannsókninni (Study II) reyndust karlar ólíklegri til að nota þunglyndislyf og þá til skemmri tíma. Þó marktæk aukning reyndist í notkun þunglyndislyfja á tímabilinu var engin breyting á notkun karla. Af þeim lyfjaflokkum sem kannaðir voru reyndist metýlfenidat eini lyfjaflokkurinn sem karlar notuðu í meira mæli en konur. Í samfélagsrannsókninni reyndist GMDS skalinn gildur til skimunar fyrir þunglyndi karla og algengi á þunglyndi karla reyndist hærra en fyrri rannsóknir höfðu gefið til kynna. Munnvatnsmælingar hormóna að kvöldi reyndust hafa best samband við þær heilbrigðisbreytur sem metnar voru. Kortisólmælingar virðast frekar mælikvarði á undirliggjandi álagsbyrði (allostatic load) frekar en sértæk mæling á þunglyndi. Testósterón sýndi sig hins vegar vera mögulega sértækara fyrir þunglyndi. Marktækt samband reyndist milli hækkunar á kortisóli og testósteróni að kvöldi sem gæti skýrt ytri einkenni hegðunarröskunar hjá þunglyndum körlum. Samantekið gefa niðurstöðurnar vísbendingu um að þunglyndi sé vangreint og vanmeðhöndlað hjá körlum. Jafnframt styðja niðurstöðurnar skimum fyrir þunglyndi karla með GMDS skalanum í klínísku starfi. Frekari rannsóknir og einkum langtímarannsóknir þarf að gera á sambandi kortisóls og testósteróns í meingerð þunglyndis karla þó mæliniðurstöður gefi til kynna að þær styðji við greiningu.
    Styrkleikar og veikleikar: Megin veikleiki samfélagsrannsóknarinnar var lág þátttaka í skimunarfasanum (25%). Í munnvatnsmælingum á undirhópi skimunarfasans var meginveikleiki smæð hópsins og því skortur á tölfræðilegum styrk til að meta veikari sambönd. Styrkleiki rannsóknarinnar var hins vegar að þetta var samfélagsrannsókn og því undanskilin mörgum áhfrifaþáttum á mældar breytur eins og valskakka. Jafnframt voru öll viðtöl framkvæmd af tveimur þjálfuðum geðlæknum. Í lyfjagagnagrunns-rannsókninni var megintakmörkun sú sama og styrkur rannsóknarinnar þ.e. gríðarlegur tölfræðilegur styrkur vegna stærðar rannsóknarhópsins. Rannsóknin var því veik fyrir villu af gerð eitt (type I error) þ.e. hætta á höfnunarmistökum – hafna núll-tilgátu og samþykkja þar með marktækan mun þegar hann er ekki fyrir hendi, eða er of lítill til að vera áhugaverður.

Athugasemdir: 
  • Verkefnið á að vera læst í ár.
Samþykkt: 
  • 28.12.2015
URI: 
  • http://hdl.handle.net/1946/23410


Skrár
Skráarnafn Stærð AðgangurLýsingSkráartegund 
Bjarni Sigurðsson-final.pdf1.8 MBOpinnHeildartextiPDFSkoða/Opna