Planned Home Births in Iceland: Premise, Outcome, and Influential Factors

Abstract

Background: Hospitalization of childbirth in Iceland in the 20th century reduced home birth rates to less than 0.1% in 1990. Icelandic home birth rates have risen rapidly in the new millennium and were 2.2% in 2014. Recent studies in other Western countries have consistently shown lower rates of interventions and maternal morbidity in planned home births than in planned hospital births, while neonatal outcomes are dissimilar in different countries. These study results have been met with scepticism in a prevailing atmosphere of conflict and a heated debate on home birth, which complicates advocacy for women’s right to informed decisions.Aim: The aim of the study was to explore and define women’s autonomy in place of birth, compare the outcome of planned home and hospital birth in Iceland, and evaluate the effect of contraindications and women’s attitudes on birth outcomes in different places of birth. The purpose of the study was to facilitate women’s informed choice in place of birth, support future development of Icelandic childbirth services, and add to the growing body of Icelandic midwifery knowledge and international knowledge on planned home birth.Methods: This thesis is based on four original publications. Study 1, presented in article I, was a concept analysis of the concept “autonomy in place of birth”. The defining attributes of the concept, its antecedents, and its consequences were extracted from current literature and synthesized to create a model of the concept and representative cases. Studies 2 and 3, presented in articles II and III, were retrospective cohort studies on the total population of 307 planned home births in Iceland in 2005–2009 and a purposive matched sample of 921 planned hospital births in a comparable study group. Study 2 compared the outcome of planned home and hospital births. Study 3 examined the effect of contraindications on outcomes in different places of birth. Study 4, presented in article IV, was a prospective cohort study on questionnaire data collected in 2009–2011. The study examined the effect of women’s attitudes towards birth on planned home and hospital birth outcomes.Results: Women’s autonomy in place of birth consists of three defining attributes: information, capacity, and freedom; given the antecedent of intentions not to harm others and the consequence of accountability for the outcome (I). The rates of oxytocin augmentation, epidural analgesia, and postpartum hemorrhage ≥500 mL were significantly lower in planned home births than in planned hospital births in a comparable study group. Oxytocin augmentation, epidural analgesia, and postpartum hemorrhage ≥500 mL were significantly interrelated (II). The rates of transfer in labour and maternal bleeding after birth were significantly higher in planned home births that were exposed to contraindications than in planned home births that were unexposed. The effect of contraindications on the rates of transfer in labour and 5-minute Apgar scores < 7 was significantly more negative in planned home births than in planned hospital births (III). Women who had a positive attitude towards home birth had a significantly more positive attitude towards birth, more negative attitude towards intervention, and lower rates of oxytocin augmentation, epidural analgesia, and neonatal intensive care unit admission than did women who had a negative attitude towards home birth. The relationship between women’s attitudes towards home birth and their birth outcomes was confounded by their attitudes towards birth and intervention (IV).Conclusions: The new evidence presented in this study will facilitate women’s informed choice in place of birth in Iceland. The study results and the context provided by the results of previous studies and their setting encourage the framing of future home birth in Iceland through the regulation of services provided by well-educated midwives that are integrated within the health care system.Keywords: home childbirth, personal autonomy, contraindications, attitude, midwifery.

Bakgrunnur: Í kjölfar sjúkrahúsvæðingar fæðinga á Íslandi á 20. öld fækkaði heimafæðingum og var tíðni þeirra minni en 0.1% árið 1990. Tíðni heimafæðinga á Íslandi hefur aukist hratt eftir aldamótin og var 2.2% árið 2014. Nýlegar rannsóknir í öðrum vestrænum löndum hafa að jafnaði leitt í ljós lægri tíðni inngripa og heilsufarsvandamála hjá mæðrum eftir fyrirfram ákveðnar heimafæðingar en eftir fyrirfram ákveðnar sjúkrahúsfæðingar. Útkoma nýbura hefur hins vegar verið ólík milli landa. Umræður um heimafæðingar einkennast um þessar mundir af átökum þar sem efasemdum er lýst yfir um niðurstöður þessara rannsókna. Í slíku andrúmslofti getur reynst erfitt að vera málsvari fyrir rétt kvenna til upplýstrar ákvarðanatöku.Markmið: Markmið rannsóknarinnar var að skoða og skilgreina sjálfræði kvenna um val á fæðingarstað, bera saman útkomu fyrirfram ákveðinna heimafæðinga og sjúkrahúsfæðinga á Íslandi og meta þau áhrif sem frábendingar og viðhorf kvenna hafa á útkomu fæðinga á ólíkum fæðingarstöðum. Tilgangur rannsóknarinnar var að auðvelda upplýst val kvenna á fæðingarstað, styðja við þróun fæðingarþjónustu á Íslandi, bæta við vaxandi þekkingargrunn íslenskrar ljósmóðurfræði og auka þekkingu á fyrirfram ákveðnum heimafæðingum á heimsvísu.Aðferðir: Ritgerðin byggir á fjórum rannsóknargreinum. Rannsókn 1, sem birt var í grein I, var hugtakagreining á hugtakinu „sjálfræði um val á fæðingarstað.“ Í rannsókninni voru skilgreinandi þættir, forsendur og afleiðingar hugtaksins, eins og það birtist í samtímaheimildum, samþætt í módel og dæmi. Rannsóknir 2 og 3, sem fjallað var um í greinum II og III, voru afturvirkar ferilrannsóknir á öllu þýði 307 fyrirfram ákveðinna heimafæðinga á Íslandi 2005-2009 og pöruðu markmiðsúrtaki 921 fyrirfram ákveðinnar sjúkrahúsfæðingar hjá sambærilegum rannsóknarhópi. Í rannsókn 2 var útkoma fyrirfram ákveðinna heimafæðinga og sjúkrahúsfæðinga borin saman. Í rannsókn 3 voru skoðuð áhrif frábendinga á útkomu fæðinga á ólíkum fæðingarstöðum. Rannsókn 4, sem birt var í grein IV, var framvirk ferilrannsókn á spurningalistagögnum sem aflað var 2009-2011. Í rannsókninni var kannað hvort viðhorf kvenna til fæðinga hefðu áhrif á útkomu fyrirfram ákveðinna heimafæðinga og sjúkrahúsfæðinga.Niðurstöður: Þeir þættir sem skilgreina sjálfræði kvenna um val á fæðingarstað eru upplýsing, hæfi og frelsi, að gefinni forsendu um ætlað skaðleysi gagnvart öðrum og ábyrgð á afleiðingum (I). Tíðni hríðaörvunar með lyfjum, mænurótardeyfingar og blæðingar eftir fæðingu ≥500 ml var marktækt lægri í fyrirfram ákveðnum heimafæðingum en sjúkrahúsfæðingum hjá sambærilegum rannsóknarhópi. Hríðaörvun með lyfjum, mænurótardeyfing og blæðing eftir fæðingu ≥500 ml tengdust hvert öðru með marktækum hætti (II). Í fyrirfram ákveðnum heimafæðingum sem áttu sér stað þrátt fyrir að til staðar væru frábendingar var tíðni flutnings í fæðingu og blæðinga eftir fæðingu marktækt hærri en í heimafæðingum án frábendinga. Áhrif frábendinga á tíðni flutnings í fæðingu og 5 mínútna Apgar stiga < 7 voru marktækt neikvæðari í fyrirfram ákveðnum heimafæðingum en í sjúkrahúsfæðingum (III). Konur sem höfðu jákvætt viðhorf til heimafæðinga höfðu marktækt jákvæðara viðhorf til fæðinga, neikvæðara viðhorf til inngripa, og lægri tíðni hríðaörvunar með lyfjum, mænurótardeyfingar og innlagna á nýburagjörgæslu en konur sem höfðu neikvætt viðhorf til heimafæðinga. Viðhorf kvenna til fæðinga og inngripa hafði áhrif á sambandið milli viðhorfa þeirra til heimafæðinga og útkomu fæðinganna (IV).Ályktanir: Sú nýja þekking sem þessi rannsókn leiddi í ljós mun auðvelda upplýst val kvenna á fæðingarstað á Íslandi. Niðurstöður þessarar rannsóknar og fyrri rannsókna sem gerðar hafa verið við aðrar aðstæður hvetja til þess að heimafæðingum á Íslandi verði sköpuð umgjörð með leiðbeiningum um þjónustu sem veitt er af vel menntuðum ljósmæðrum og samþætt við heilbrigðiskerfið í heild.Lykilorð: heimafæðing, sjálfræði, frábending, viðhorf, ljósmóðurfræði.