Atvik tengd skurðaðgerðum á Landspítala : lýsandi rannsókn

Abstract

Inngangur: Óvænt atvik í heilbrigðiskerfinu eru talin ein af aðalástæðum óvæntra dauðsfalla og örorku í heiminum í dag og um 10% sjúklinga í hinum vestræna heimi verða fyrir skaða þegar þeir leggjast inn á spítala. Hægt er að koma í veg fyrir um helming þessara atvika.Tilgangur rannsóknarinnar var að varpa ljósi á tíðni óvæntra skráðra atvika sem tengdust skurðaðgerðum á ákveðnum deildum Landspítala á árunum 2018–2020 og kanna hvort starfsfólk kemur með tillögur að leiðum til úrbóta sem kæmu í veg fyrir að atvik endurtækju sig.Efni og aðferðir: Í rannsókninni var notuð megindleg lýsandi aðferðafræði. Gögnin voru öll skráð atvik á 21A, 13D, A5, 12A, E6, E5, 12CD, 23A á Landspítala. Niðurstöður: Atvikum á þeim deildum sem rannsakaðar voru fækkar á milli ára á meðan heildarfjöldi atvika á Landspítala var svipaður. Algengustu atvikin sem skráð voru tengdust meðferð/rannsókn, tækjabúnaði og lyfjameðferð. Talsvert var um að starfsfólk skráði atvik ekki í réttan flokk samkvæmt skilgreiningum í flokkunarkerfi Landspítala eða í um 29% tilfella. Á flestum deildunum var komið með tillögur til úrbóta, þ.e. í 60% til rúmlega 80% tilfella. Í kringum 90% allra atvika voru atvik af alvarleikaflokki 1., þ.e. sjúklingur verður fyrir óverulegum eða engum skaða. Algengast var að starfsfólk nefndi að bætt samskipti, minna álag á starfsfólk og betri mönnun eða bætt skráning gætu komið í veg fyrir að atvik endurtækju sig.Ályktun: Hluti sjúklinga sem fara í skurðaðgerð á Landspítalanum verður fyrir óvæntum atvikum sem í mörgum tilfellum er hægt að koma í veg fyrir. Efla þarf þjálfun starfsfólks meðal annars í notkun staðla og gátlista sem og í samskiptum. Stuðla þarf að bættri atvikaskráningu með áherslu á að samræma skráningu milli eininga og auka gæði. Stjórnendur þurfa að stuðla að öflugri öryggismenningu, með því að tala fyrir henni, tala um atvikin, vinna með þau og nýta til umbóta og endurgjafar til starfsfólks.

Introduction: Unforeseen incidents in the healthcare system areconsidered one of the leading causes of unexpected death anddisability worldwide It has been estitmated that about 10% of patientsin Western countries are harmed while admitted to hospital, and thatabout half of these incidents are preventable.The purpose of the study was to explore the frequency of unexpectedincidents related to surgeries reported in selected wards atLandspítalin from 2018 to 2020 and explore if the staff had suggestionsfor improvements in order to prevent these incidents from recurring.Material and methods: The study used a quantitative descriptivemethodology. The data were all recorded incidents on wards 21A, 13D,A5, 12A, E6, E5, 12CD and 23A at Landspítalinn.Results: The annual number of incidents in the selected wards studieddecreased, while the total number of incidents at Landspítalinn wasunchanged. The most commonly reported incidents were related totreatment/investigation, equipment and medical treatment. Aconsiderable number of incidents, about 29%, were not registered inthe correct category according to definitions in the classificationsystem used. Staff in most wards came up with suggestions forimprovement, or in 60% to just over 80% of the cases. Around 90% ofall incidents were incidents of severity category 1, causing little or noharm to the patient. The most common suggestions given by the staffto prevent incidents from recurring were to improve communication,reduce workload and improve staffing or improve registration.Conclusion: A proportion of the patients who undergo surgery atLandspítalinn are exposed to unexpected incidents that can likely beprevented in many cases. Staff training needs to be strengthened, forexample in the use of standards and checklists as well as incommunication. Incident reporting needs to be promoted with anemphasis on coordinating registration between the wards andimproving quality. The management needs to foster a strong safetyculture, which should be implemented by talking about culture ofsafety and by talking about incidents to improve protocols and providefeedback to the staff.